76岁高龄PIS：椎动脉支架如何力挽狂澜？

A 76岁男性患者因头晕及右侧肢体乏力入院，被诊断为进展性缺血性脑卒中（PIS），其病情在规范药物治疗下仍进行性加重，辅助检查显示多发性颅内及椎动脉严重狭窄和闭塞。最终，患者通过左侧椎动脉开口处支架植入术获得了显著的神经功能改善，强调了在复杂PIS病例中血管内治疗的潜在价值。

患者病情发展与诊断

• 初期症状与就诊史： 患者于2024年10月28日出现头晕、黑矇，后症状反复并加重，至11月7日出现右侧肢体无力、语言不清等新症状，导致再次入院。
• 既往病史： 有10年高血压病史，口服苯磺酸氨氯地平控制血压。
• 神经系统查体： 示言语含糊，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，右侧肢体肌力减退（右上肢V-级，右下肢IV级），右侧肢体针刺觉减退。
• 初步影像诊断： 头颅MRI显示右侧小脑半球及中脑急性/亚急性脑梗死。

影像学发现与血管病变

• 弓上动脉CTA： 揭示双侧大脑后动脉纤细，左侧大脑后动脉P2段和双侧大脑中动脉M1段存在局部中重度狭窄。
• 颈动脉病变： 双侧颈动脉局部管腔轻-中度狭窄。
• 椎动脉病变： 左侧椎动脉起始处及V4段局部闭塞，右侧V2-V4段闭塞。
• 血管造影（DSA）： 进一步证实左侧椎动脉开口处重度狭窄，右侧椎动脉V4段闭塞，以及双侧颈内动脉C4、C6段中重度狭窄。

治疗过程与干预效果

• 早期药物治疗： 入院后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀调脂等治疗，但症状仍进行性加重。
• 调整药物方案： 随病情发展，先后调整为替罗非班治疗，后改为替格瑞洛联合阿司匹林双抗治疗。
• 血管内介入治疗： 2024年11月26日对左侧椎动脉开口处进行支架植入术。
• 术后效果： 术后第1天，患者左上肢肌力从0级恢复到II级，左下肢活动改善，提示低灌注状态得到改善。

进展性缺血性脑卒中（PIS）机制与治疗

• PIS定义与影响： 指急性缺血性脑卒中发病几天内出现的神经功能恶化，是预后不良的重要原因，具有更高的致残率和致死率。
• PIS主要原因： 包括血流动力学机制（灌注不足）、炎症机制、缺血再灌注损伤、出血转化以及系统性原因（如高血糖、癫痫）。
• PIS内科治疗： 涵盖卒中单元、双联抗血小板治疗、替罗非班等。
• PIS血管内治疗： 包括机械取栓（尤其适用于灌注不足导致恶化的患者）和血运重建（球囊扩张或支架植入术）。

血管内治疗的适应症与挑战

• 椎动脉狭窄介入指征： 针对有症状的颅外椎动脉狭窄，药物治疗后仍有反复缺血事件且狭窄程度≥50%者，可考虑血运重建。
• 中国专家共识： 2024年《椎动脉起始部狭窄血管内介入治疗中国专家共识》提供了具体推荐意见，包括症状性VAOS狭窄率≥50%且药物治疗无效，或无症状性VAOS狭窄率≥70%伴特定高危情况。
• PIS介入治疗争议： 对于症状不断加重的PIS患者是否应急诊行血管内治疗，目前尚未达成共识。
• 本病例决策： 患者存在双侧椎动脉多发重度狭窄及闭塞，同时合并双侧大脑中动脉颅内段中重度狭窄，具备明确的手术指征，尽管病情危重，仍实施了介入治疗并取得良好效果。